Thread by @MartinFierro769

1 Thread Very #Fakemed Pourquoi et comment des médicaments inutiles, dangereux et chers arrivent sur le marché et se banalisent ? La saga des Ezétrol/Zetia (ézétimibe), Inégy/Vytorin (ézétimibe/simva) et Liptruzet (ez /atorva) Rozacet (ez/rosuva) de Merck/MSD.

2 Tous ces médicaments sont des hypocholestérolémiants et ont en commun l’ézétimibe molécule qui se fixe sur de récepteurs intestinaux et inhibe l’absorption ou la réabsorption de cholestérol exogène ou endogène (cycle entéro hépatique)

3 Première partie du Thread. Un peu de LECTURE CRITIQUE pour commencer ce long thread façon Prof Darrel Francis.
Voici le résumé, d’une étude publiée en 2018 dans la revue circulation circ.ahajournals.org/content/137/15…

4 Voici les conclusions : « In IMPROVE-IT, the benefit of adding ezetimibe to statin was enhanced in patients with DM and in high-risk patients without DM.”

5 Qu’en concluez vous? Il faut donner de l’Inégy aux patients diabétiqs avec une hypercholestérolémie.

6 La réduction absolue du risque pour le critère composite principal chez les patients diabétiques (env 1/5 patns avc hypercholestérolémie) est de 5,5% sur 7 ans (IC 0,74-0,78 ; pas de valeur de p fournie) Cette réduction vous semble :

7 Quelles infos essentielles manquent dans ce résumé ?

8 Etude improve it initiale avec 18 000 patients. Etude initiale concernant des patients AVEC syndr coronrn récent , LDL-C 50 mg/dl à 100/125 mg/dl, durée de l’étude médiane 6 ans, Perdus de vue 42% dont 10% en raison d’effets ind, pas de différence dans la mortalité tts cse

9 Est-ce que ces informations modifient votre opinion sur l’intérêt de cette prescription chez les patient?

10 Voici deux analyses de l’étude Improve-it initiale minerva-ebm.be/FR/Article/2041

et chez les patnts diabétiques medscape.com/viewarticle/85…

11 Ces deux analyses critiquent surtt : les critères d’inclusion/exclusion rendant les résultts non généralisables, absence de démonstration d’un résultt ou résultt très modeste malgré une durée longue, % de abandons très importt (proche de 50%) pour un traitement à vie, NNT prix

12 Mais également l’utilisation d’un critère composite pour essayer d’atteindre un résultat statistiquement significatif alors qu’il n’y a pas de résultat significatif pour chacun des critères pris individuellement au bout de 7 ans

13 Deuxième partie du Thread : médicament cherche patients
Le programme de développement (marketing) de la molécule ézétimibe (Ezetrol) comprenait quatre études : ENHANCE , IMPROVE IT, SHARP, SEAS.

14 Ces 4 études ont abouti à des résultats NEGATIFS

15 Pour plus de détails : realites-cardiologiques.com/wp-content/upl… cette analyse, le Dr Dievart, cardiologue à Dunkerke, aux 215 avantages et 135 convention en 5 ans,

16 il conclut que l’on ne devrait pas être si exigeants avec les nouvelles molécules et leur octroyer l’AMM avant qu’elles aient démontré une efficacité.
Ceci pour ne pas freiner « l’innovation »

17 Il a été entendu puisque l’INEGY (ez+simva) a poursuivi son bonhomme de chemin, pour devenir en 2015 le dixième médicament coûtant le plus cher à la sécurité sociale avec 173 millions d’euros lemonde.fr/economie/artic…

18 Il est aussi devenu un blockbuster pour Merck, sa quatrième meilleure vente en 2017 lui rapportant (ézetimibe seul ou combiné à simva) 2,1 Mds $ en 2017 thepharmaletter.com/article/merck-…

19 Car après avoir échoué à démontrer une efficacité clinique même sur des critères intermédiaires comme la réduction de la plaque d’athérome il a été indiqué sur la seule base de sa capacité à réduire le LDL-c et de sa supposée sécurité d’emploi.

20 Autrement dit, lorsqu’un laboratoire n’arrive pas à produire une seule étude positive pour un médicament, qu’à cela ne tienne : on change les critères d’AMM pour les adapter aux besoins du laboratoire.

21 Ajouter ce médicament au traitement d’un patient avec hypercholestérolémie traité par statine multiplie le coût mensuel du traitement par 8 environ, le faisant passer de 6 euros à 49.

22 C’est pourquoi, malgré le fait d’avoir imposé une entente préalable et la restriction des indications aux patients présentant une hypercholestérolémie familiale et aux patients n’atteignant pas l’objectif cible de LDL-c avec les seules statines, les dépenses ont grimpé ++

23 Thread troisième partie : puisqu’on en est là, pourquoi ne pas poursuivre ? C’est ce qu’a dû se dire le laboratoires Merck en lançant le Liptruzet (ezétimibe+atorvastatine)

24 Quelques années étaient passées (l’Inégy a été approuvé à partir de 2003) et la barre des agences de régulation s’était encore abaissée de plusieurs crans

25 Le Liptruzet a donc été approuvé par la FDA sur la base d’un essai de non infériorité par rapport à l’association des deux médicaments (ézé+atorva) sur la capacité à diminuer le LDL-c accessdata.fda.gov/drugsatfda_doc…
Il est difficile d’en demander moins.

26 Même topo en Europe AMM décentralisée, procédure menée par l’Allemagne, AMM accordée tout en reconnaissant qu’aucun bénéfice clinique n’a pu être démontré mri.cts-mrp.eu/Human/Download…

27 “A beneficial effect of Ezetimibe/Atorvastatin or ezetimibe on cardiovascular morbidity and mortality has not yet been demonstrated. “ dit le rapport

28 Cette fois, en France, pour le Liptruzet pas de nécessité d’entente préalable et un généreux remboursement à 65% malgré une amélioration du service médicale rendu niveau V (absence) fmfpro.org/les-errances-d…

29 Prescrire hors AMM n’est pas illégal ni puni par la loi. Une fois un médicament sur le marché et remboursé, le travail des laboratoires est de banaliser sa prescription pour augmenter les ventes. C’est leur principal objectif en tant que sociétés commerciales.

30 Et Merck mène une campagne auprès des MG, principaux prescripteurs , pour banaliser la prescription d’ézétimibe seul ou associé, avec un succès certain l’ezétimibe étant de plus en plus prescrit pour des hypercholestérolémies essentielles hrs AMM has-sante.fr/portail/upload…

31 Outre les restaurants, les congrès et petits cadeaux, les laboratoires disposent d’autres moyens persuasifs pour amener des médecins à prescrire leurs médicaments

32 Comme les études bidon qui ne démontrent rien mais familiarisent les médecins avec un médicament, les rémunèrent et flattent leur égo. C’est le cas de la cohorte Eze has-sante.fr/portail/upload…

33 Au bout de 4 ans on est passé de 3600 patients suivis dans cette cohorte à 860. Plusde 3 patients/4 ont abandonné ou ont été perdus de vue.

34 Mais l’objectif n’était pas de démontrer quoi que ce soit, et l’objectif principal, amener les médecins à prescrire de l’ézétimibe sous différentes formes en les rémunérant, a été atteint.

35 Le droit des Pharmas à commercialiser et à tirer profit de toute nouvelle molécule, quel que soit son intérêt pour les patients prime nettement sur toute autre considération. Une chance au grattage, une chance au tirage et rattrapage ensuite. Vous avez dit #Fakemed ?

36 Post sciptum et questionnement sur les causes de la surprescritpion: il faut aussi savoir que en France le nombre de personnes traitées par hypolipémiants est passé de 3 millions au début des années 2000 (doc HAS) à près de 8 millions en 2017 lemonde.fr/economie/artic…

37 Il y a plusieurs explications, probablement, dont le vieillissement de la population, mais l’évolution des recommandations a certainement joué un rôle majeur dans cette évolution en élargissant en permanence la population cible des traitements hypolipémiants

38 173 millions € de dépenses pour l’Inégy cela correspond à un peu moins de 300 000 patients traités pendant un an. Mais si les médecins banalisent cette prescription et qu’on atteignait ne serait-ce que 10% de patients traités ls dépns sernt d'environ ½ milliard €

39 Patients pressés, qui veulent voir des résultats rapides sans rien changer à leur mode de vie, médecins pressés, et peu formés à la prévention, qui n’ont pas le temps de conseiller activité physique ou régime, cela contribue à des prescription arbitraires

40 Ainsi la moitié des patients qui se voyaient prescrire un traitement hypolipémiant en 2004 n’avaient pas essayé de régime auparavant, pour 1/3 le dosage du LDL-c n’avait pas été fait (étude ADSP 2004, prévention cardio-vasculaire)

41 Sur un tel terrain, les stratégies visant à la surprescritpion de médicaments sont assurées d’avoir du succès. Dans ces stratégies les essais cliniques FONT PARTIE du plan marketing des laboratoires, de la même manière que le recrutement de consultants.

42 A ce titre, la rigueur des essais et des publications dans les revues médicales est bien moins importante que leur capacité à contribuer à la prescription des médicaments évalués et les essais cliniques deviennent alors des OUTILS DE PROMOTION parmi d’autres

43 Cela était pointé par Peter C. Gøtzsche à la pilule d’Or Prescrire 2013 prescrire.org/Docu/Archive/d…

44 Concernant les questions en début de thread il n’y avait pas forcément de bonne réponse ou il y avait plusieurs bonnes réponses.

45 Le but était plutôt d’être amené à se positionner par rapport au résumé d’une étude publié dans une revue médicale de comprendre, si besoin, que ce résumé ne pouvait pas suffire à se faire une opinion.